Achtergrondinformatie: Zorgverzekeringswet (Zvw)
In de thuiszorg heb je drie wetten en geldpotjes voor de zorg en ondersteuning van jouw cliënten. Wanneer geldt de Zorgverzekeringswet? Welke zorg valt hieronder? Wie betaalt deze zorg? En wat als de zorgvraag verandert?
Basisverzekering voor zorg en verpleging thuis
Iedereen die in Nederland woont of werkt, is wettelijk verplicht een basisverzekering te hebben. Deze basisverzekering dekt de standaardzorg van bijvoorbeeld huisarts, ziekenhuis of apotheek. Ook verpleging en verzorging thuis valt onder deze basisverzekering. Dit heet de ‘aanspraak wijkverpleging’. Er geldt hierbij geen eigen risico voor de cliënt.
Wijkverpleegkundige stelt de indicatie van zorg
De zorgverzekeraar vergoedt de zorg uit de Zorgverzekeringswet. De wijkverpleegkundige stelt de indicatie voor de zorg voor een cliënt. Ook bekijkt de wijkverpleegkundige samen met de cliënt – en eventuele mantelzorg – welke zorg noodzakelijk is (en neemt dit mee in de indicatiestelling). De wijkverpleegkundige bespreekt met de cliënt wat hij zelf nog kan, wat de mantelzorg kan en welke professionele verpleging en verzorging nodig is. Voor wijkverpleging is er geen verwijzing van de huisarts nodig.
Welke zorg valt onder de ‘verpleging en verzorging thuis’?
Onder wijkverpleging valt verpleging en verzorging die de cliënt thuis krijgt. Bijvoorbeeld:
- hulp bij aankleden, douchen, naar het toilet gaan of wondverzorging;
- medicijnen klaarzetten en toedienen;
- coördineren van zorg;
- coaching bij zelfmanagement;
- individuele, zorggerelateerde preventie.
De wijkverpleegkundige geeft zelf zorg of regelt dat het team wijkverpleging de zorg geeft. Dat team bestaat uit één of meerdere wijkverpleegkundigen, verpleegkundigen en verzorgenden. Daarnaast bekijkt de wijkverpleegkundige welke andere ondersteuning nodig is op het gebied van welzijn en wonen en helpt de cliënt en mantelzorg om deze ondersteuning te krijgen, bijvoorbeeld vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning. Daarom is het belangrijk dat je als wijkverpleegkundige goed contact hebt met de Wmo-consulent, het sociale wijkteam of de gemeenteambtenaar. Zo kunnen jullie samen optrekken in de organisatie van zorg en ondersteuning aan de cliënt. Of bijvoorbeeld gezamenlijk een intakegesprek doen. Dat is prettig voor de cliënt (maar één gesprek), werkt efficiënt en leidt tot samenhang in de zorg en ondersteuning.
Indicatie en rolverdeling beschrijven in het zorgplan
Om tot een juist indicatiebesluit te komen, doorloopt de wijkverpleegkundige de stappen van het verpleegkundig proces. Een goede indicatiestelling staat beschreven in een zorgplan waarin de volgende zaken zijn opgenomen:
- een (brede) anamnese (waarmee je gegevens verzamelt over de cliënt, de ziektegeschiedenis en de zorgvraag);
- een vaststelling en onderbouwing van verpleegkundige diagnoses of problemen;
- resultaten of SMARTI-doelen die aangeven waar naartoe wordt gewerkt;
- een beschrijving van de daarvoor benodigde activiteiten.
Daarbij wordt inzichtelijk gemaakt welke activiteiten de cliënt zelf of zijn netwerk oppakt, van welke hulpmiddelen gebruik wordt gemaakt en welke professionele zorg wordt ingezet. Als de zorgbehoefte wijzigt, doet de wijkverpleegkundige een herindicatie en past ze de zorgafspraken en het zorgplan aan.
Bekijk de details van het indiceren en organiseren van wijkverpleegkundige zorg in het begrippenkader en het normenkader op de website van de beroepsorganisatie V&VN.
Ook eerstelijnsverblijf valt onder de Zorgverzekeringswet
Het kortdurend eerstelijnsverblijf (ELV) valt ook onder de Zvw. Dit kortdurende verblijf is er voor de behandeling, zorg en opvang van cliënten die vanwege medische redenen tijdelijk niet thuis kunnen wonen. Bijvoorbeeld omdat de cliënt herstelt van een behandeling in het ziekenhuis, of omdat hij/zij tijdelijk extra zorg nodig heeft vanwege ziekte of het uitvallen van de mantelzorg. Het eerstelijnsverblijf is altijd gericht op herstel en terugkeer naar de thuissituatie en vormt hiermee een belangrijke voorziening om mensen zo lang mogelijk thuis te laten wonen.
Binnen ELV zijn er drie varianten:
- laagcomplexe zorg;
- hoogcomplexe zorg;
- (mogelijkheid tot) palliatieve zorg.
De zorg die binnen de ELV-instelling wordt geleverd valt onder de verantwoordelijk van de instelling zelf. De huisarts is medisch eindverantwoordelijk bij patiënten met een laag complexe indicatie. Bij mensen met een hoog complexe indicatie ligt de medische eindverantwoordelijkheid bij de specialist ouderengeneeskunde van de instelling.
Lees meer over eerstelijnsverblijf op de website van de landelijke huisartsen vereniging (LHV).
Persoonsgebonden budget uit de Zorgverzekeringswet
Tot slot noemen we op deze pagina het persoonsgebonden budget (pgb). Het pgb kan een cliënt uit verschillende wetten krijgen, ook de Zorgverzekeringswet. Wil een cliënt meer regie op zijn zorgverlening en zelf bepalen wie hem of haar verzorgt? Dan kan een pgb een oplossing zijn. Dit is een budget (lees: geld) waarmee de cliënt zijn eigen zorg kan regelen en inkopen.
Net als bij een ‘gewone’ indicatiestelling stelt de wijkverpleegkundige de indicatie. De cliënt (of vertegenwoordiger) dient vervolgens zelf de aanvraag voor een pgb in bij de zorgverzekeraar, samen met een budgetplan en een schriftelijke motivatie. Het is ook mogelijk om een indicatie voor wijkverpleging deels als zorg in natura (waarbij de gemeente, het zorgkantoor of de zorgverzekeraar bepaalt uit welke zorgorganisatie de cliënt kan kiezen) uit te laten keren en deels in de vorm van een persoonsgebonden budget.
Niet iedereen komt in aanmerking voor een pgb. Er zijn voorwaarden, zoals:
- De cliënt moet langdurig aangewezen zijn op verpleging en verzorging (langer dan één jaar) met uitzondering van palliatieve terminale zorg.
- De budgethouder (cliënt of wettelijk vertegenwoordiger) moet op eigen kracht taken en verplichtingen voor het budgethouderschap kunnen uitvoeren.
- De budgethouder moet op eigen kracht weloverwogen keuzes kunnen maken.
- De budgethouder moet de zorgaanbieders zo kunnen aansturen en hun werkzaamheden zo kunnen afstemmen dat er sprake is van verantwoorde zorg voor de cliënt.
Wil je meer weten over het pgb? Kijk eens op de websites van de SVB of PerSaldo, de landelijke vereniging voor mensen met een pgb. Ook vind je uitgebreide informatie over het pgb en de Zorgverzekeringswet op de website regelhulp.nl van het ministerie van VWS.
Wil je meer lezen over het praktijkproject en de andere wetten?
Deze pagina hebben we geschreven vanuit ons praktijkproject Wetgeving en financiering van de langdurige zorg. Lees meer over het project of kijk meteen bij een van de andere wetten waarmee je te maken hebt in de langdurige zorg:
Bronvermelding
De informatie over dit onderwerp is grotendeels gebaseerd op het onderzoek dat VKI heeft uitgevoerd onder zorgverleners en experts. Daarnaast hebben we geput uit informatie van de rijksoverheid, het Zorginstituut Nederland, www.regelhulp.nl en VWS, www.informatielangdurigezorg.nl. Verder is gebruikgemaakt van informatie van het CAK, het CIZ, de SVB, Actiz, V&VN en zorgverzekeraars/zorgkantoren. De informatie op deze website is in samenwerking met adviseur en projectleider Irene Baten gecontroleerd en herzien in januari 2021.
